Meno a priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Obec Horná Lehota
                                                                                   Stavebný úrad
                                                                                   Horná Lehota 99
                                                                                   PSČ 976 81

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o zmenu v užívaní stavby podľa § 85 ods.1 zákona č. 50/1976 o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov, /stavebný zákon/ a podľa ust. § 21 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

I.	NAVRHOVATEĽ
Meno, priezvisko, titul, /názov/	

	
Adresa /pri právnickej osobe aj sídlo/	

	
Označenie stavby podľa katastra nehnuteľností – LV č.	

	
	
Vzťah navrhovateľa k stavbe /priestorom/:
 vlastnícke právo LV č.
 iné právo	

	
I.	STAVBA
Pôvodný účel stavby /priestorov/:	

Navrhovaný spôsob užívania stavby /priestorov/:	

	

II.	ÚČASTNÍCI KONANIA
Zoznam a adresy účastníkov konania:	
vlastníci dotknutej stavby /podľa katastra nehnuteľností/:	

	

vlastníci susedných pozemkov a stavieb /podľa katastra nehnuteľností/:	

	

                                           
         pečiatka, podpis

Prílohy:	
1.	Dokumentáciu s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania stavby jednotlivých priestorov stavby a s vyznačením stavebných úprav	
2.	Doklad preukazujúci iné právo k stavbe, súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby 	
3.	Doklad o rokovaní s účastníkmi konania ak sa konali pred podaním žiadosti	
4.	Rozhodnutia, vyjadrenia, stanoviská, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov a obce vydané k zmene v užívaní stavby, kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je zrejmé, na aký účel bola stavba povolená, alebo dokumentácia skutočného realizovania stavby / pasport stavby /, ak sa iné doklady nezachovali	
5.	Správny poplatok	

Ako dotknutá osoba podľa zák. č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam obci Horná Lehota súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania návrhu.